癌痛，這個(gè)困擾著約80%癌癥患者的難題，至今仍有超過半數(shù)者未能獲得充分緩解。

《癌痛全程管理中國專家共識(shí)（2025版）》最近發(fā)布，強(qiáng)調(diào)隨著國際疾病分類第11版（ICD-11）將慢性癌痛單列編碼（MG30.0），目前已普遍認(rèn)同癌痛不僅是一種癥狀，更是一種需要系統(tǒng)治療的疾病，與腫瘤治療相輔相成，需要多學(xué)科、全疾病周期的綜合管理。

而阿片類藥物是中重度癌痛治療的基石，其療效與安全性直接決定癌痛管理質(zhì)量。目前我國常用的緩釋阿片類藥物有芬太尼透皮貼劑、嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、氫嗎啡酮緩釋片、他噴他多緩釋片等。

共識(shí)突破傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)性用藥模式，以“精準(zhǔn)化、個(gè)體化、全周期”為核心，對(duì)阿片類藥物的劑量滴定、維持治療、藥物輪替、減量停藥及不良反應(yīng)處理五大關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行了系統(tǒng)規(guī)范，為臨床實(shí)踐提供了可落地的操作路徑。

劑量滴定是阿片類藥物使用的起始關(guān)鍵步，核心目標(biāo)是快速找到最佳鎮(zhèn)痛劑量。共識(shí)首次以流程圖形式明確三種滴定路徑，覆蓋不同臨床場景。

口服給藥是最常用的滴定方式；對(duì)于需要快速鎮(zhèn)痛的患者，靜脈或皮下給藥是更合適的選擇；病人自控鎮(zhèn)痛技術(shù)用于重度癌痛滴定，實(shí)現(xiàn)了按需給藥，極大提升了患者的控制感和滿意度；明確不推薦阿片類受體激動(dòng)-拮抗劑（如布托啡諾）作為滴定藥物。

這讓以往依賴于醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的滴定過程，變得有章可循、有法可依。尤其是病人自控鎮(zhèn)痛技術(shù)的推廣，是“以患者為中心”理念在鎮(zhèn)痛技術(shù)上的完美體現(xiàn)。

維持治療的核心目標(biāo)是持續(xù)控制背景痛、減少疼痛波動(dòng)。共識(shí)明確“緩釋/透皮制劑為主、即釋制劑備用”的規(guī)范模式。這一規(guī)范終結(jié)了維持治療中“劑型選擇混亂、聯(lián)用無依據(jù)”的問題，確保鎮(zhèn)痛效果穩(wěn)定且安全可控。

癌痛經(jīng)有效控制并確定穩(wěn)定的背景阿片類藥物劑量后，使用緩釋制劑進(jìn)行維持治療。在應(yīng)用緩釋制劑期間，應(yīng)備用即釋制劑控制爆發(fā)痛。解救劑量為前24h用藥總量的10%~20%，當(dāng)每日即釋阿片類藥物解救次數(shù)>3次時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮將前24h解救用藥換算成緩釋制劑阿片類藥物。

我國常用緩釋制劑包括嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、氫嗎啡酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑；不建議同時(shí)使用2種及以上緩釋阿片類藥物，不推薦哌替啶用于癌痛維持治療。

藥物輪替是指將一種阿片類藥物（或給藥途徑）轉(zhuǎn)換為另一種，核心目標(biāo)是解決原有藥物療效不佳或不良反應(yīng)無法耐受（如頑固性便秘、過度鎮(zhèn)靜）的問題。共識(shí)對(duì)輪替時(shí)機(jī)、劑量換算及監(jiān)測給出明確標(biāo)準(zhǔn)。

在進(jìn)行藥物輪替時(shí)，首先需計(jì)算病人24h內(nèi)使用的阿片類藥物總劑量（包括緩釋制劑和即釋制劑），并根據(jù)等效劑量換算表（見表2）轉(zhuǎn)換為另一種藥物。

這一規(guī)范讓藥物輪替從被動(dòng)應(yīng)對(duì)問題轉(zhuǎn)為主動(dòng)優(yōu)化方案，提升了調(diào)整過程的科學(xué)性與安全性。

阿片類藥物的減量與停藥需遵循“逐步、緩慢” 原則，核心目標(biāo)是減少戒斷癥狀（如焦慮、出汗、惡心、肌肉疼痛），同時(shí)確保疼痛不反彈。共識(shí)明確減量指征、幅度及監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)，此環(huán)節(jié)專家贊同率達(dá)100%（證據(jù)等級(jí)A），體現(xiàn)其臨床重要性。

根據(jù)病人的病情、疼痛控制以及治療目標(biāo)，在以下情況可考慮將阿片類藥物劑量降低5%~20%：疼痛控制穩(wěn)定，很少或無需因爆發(fā)痛需要解救藥；急性疼痛事件已緩解或癌癥針對(duì)性治療有效；非阿片類藥物的疼痛管理療法能夠改善疼痛。

藥物減量至每日劑量相當(dāng)于30mg口服嗎啡，再繼續(xù)服用至少2天停藥。對(duì)于不能耐受藥物不良反應(yīng)的輕度疼痛病人（疼痛評(píng)分≤3分），應(yīng)減量10%～25%，再重新評(píng)估。若病人臨床癥狀迅速惡化，出現(xiàn)明顯鎮(zhèn)靜、呼吸抑制，應(yīng)將阿片類藥物劑量降低50%～75%，待病情穩(wěn)定后重新評(píng)估和劑量滴定。

晚期癌癥患者（預(yù)期生存期＜3個(gè)月）若疼痛控制穩(wěn)定，不建議主動(dòng)減量——此類患者需長期維持有效劑量，減量可能導(dǎo)致疼痛反彈，降低生活質(zhì)量；合并阿片依賴史（如藥物濫用史）的患者，減量需聯(lián)合精神科醫(yī)生，必要時(shí)使用美沙酮過渡，避免戒斷反應(yīng)加重。

阿片類藥物的不良反應(yīng)是影響患者依從性的主要因素，共識(shí)強(qiáng)調(diào)“全程預(yù)防、分級(jí)處理”，將不良反應(yīng)管理納入癌痛全程管理的核心環(huán)節(jié)。

阿片類藥物的不良反應(yīng)主要包括便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈等不良反應(yīng)大多出現(xiàn)在未使用過阿片類藥物病人的用藥初期，而便秘通常會(huì)持續(xù)發(fā)生于藥物使用的全過程。除便秘外，大多不良反應(yīng)是暫時(shí)性或可耐受，若不良反應(yīng)持續(xù)存在，應(yīng)考慮阿片類藥物輪替。

共識(shí)明確：多數(shù)不良反應(yīng)（如惡心、鎮(zhèn)靜）可通過對(duì)癥治療 + 劑量調(diào)整緩解，僅當(dāng)不良反應(yīng)持續(xù)超過1周且對(duì)癥治療無效時(shí)，才考慮藥物輪替，避免因過度擔(dān)憂不良反應(yīng)而放棄有效鎮(zhèn)痛治療。

【聲明】文章內(nèi)容不作為臨床診療依據(jù)，僅供交流、學(xué)習(xí)。